gegevens werkgever

naam werkgever

adres werkgever

postcode/plaats werkgever

telefoon werkgever

telefax werkgever

aard van het dienstverband

hierna genoemde werknemer is aangesteld:

in vaste dienst    voor bepaalde tijd, namelijk van

tot

zijn er voornemens het dienstverband binnenkort te beëindigen?

nee        ja, wegens

zijn er binnenkort wijzigingen in het dienstverband te verwachten?

nee        ja, namelijk

directeur/grootaandeelhouder?

nee        ja

gegevens werknemer

man       vrouw

naam werknemer

adres werknemer

postcode/plaats werknemer

werknemer in dienst sinds

| | | | | | |

(dag, maand, jaar)

functie werknemer

inkomen werknemer

bedrag (ex overhevelingstoeslag)

toelichting

bruto jaarsalaris (ex overwerk)

€

op basis van het gebruikelijke aantal werkweken in de bedrijfstak

overwerk (behorend bij beroep)

€

totaalbedrag overwerk inde afgelopen 2 kalenderjaren

vakantietoeslag

€

bij vakantiebonnen: 100% van de waarde van de .vakantiebonnen

onregelmatigheidstoeslag

€

provisie

€

ontvangen provisie over de laatste 24 maanden.(indien van toepassing)

vaste 13e maand

€

vast: in de arbeidsovereenkomst vastgelegd onvoorwaardelijk inkomen

vaste eindejaarsuitkering

€

vast: in de arbeidsovereenkomst vastgelegd onvoorwaardelijk inkomen

waarde auto van de  zaak

€

nieuwwaarde, indien nog niet meegerekend bij het bruto jaarsalaris

€

€

ondertekening

ondergetekende verklaart zonder enig voorbehoud namens de werkgever dat alle gegevens naar waarheid zijn ingevuld.

plaats ondertekening

handtekening en

datum ondertekening

firmastempel

naam ondergetekende

werkgever

voor eventuele verificatie contact opnemen met:

naam contactpersoon

afdeling contactpersoon

functie contactpersoon

telefoon contactpersoon